המטרה: שמירה על איכות חיים ככל האפשר במצב סיעודי
מצב סיעודי מוגדר כמי שאינו מסוגל לבצע לפחות 3 מ-6 פעולות יומיות. בשפה המקצועית קוראים לזה מבחן ADL (רמת תפקוד יומית = Activities of Daily Living). במבחן זה נבדקים פעולות כגון קימה/שכיבה, רחצה, יכולת להתלבש/להתפשט, אכילה, ניידות, שליטה על סוגרים, תשישות נפש (תפקוד מוחי לקוי).
למרבה הצער, מצב סיעודי אינו מוגבל לגיל מסויים. אמנם ישנו סיכוי של 1 ל-3 להגיע למצב סיעודי למי שעבר את גיל 65, אך ישנם גם אנשים צעירים יותר שנפגעו בתאונה או חלו במחלה, וזה גרם לפגיעה משמעותית בתפקוד היומי שלהם.
בעוד שתינוק בריא לחלוטין (כן, גם הוא מוגדר כסיעודי) מקבל שירותי סיעוד מלאים מהוריו, אצל בוגרים המצב הרבה יותר מורכב. הצורך בעזרה לאדם במצב סיעודי בפעולות יומיות דורשת כח אדם, מכשור מתאים, שיפורים בבית או אשפוז במוסד סיעודי (גריאטרי). כל אלו עולים סכומים לא מבוטלים אשר עשויים ליפול על המשפחה ולהכניס אותם לבעיה כלכלית לא פשוטה.
לשם כך קיים ביטוח סיעודי אשר קיים בשלושה רובדים:
- ביטוח במסגרת המוסד לביטוח לאומי – מעניק ברוב המקרים מספר מוגבל של שעות מטפלים בבית.
- ביטוח סיעודי קבוצתי במסגרת קופות החולים – מעניק סכום של 5,500 ש״ח למשך 5 שנים (הסכום מותנה בגיל כניסה לביטוח) עבור מי ששוהה בביתו או 10,000 ש״ח למי ששוהה במוסד סיעודי.
- ביטוח סיעודי פרטי במסגרת חברות הביטוח – מעניק סכום שבוחרים אם האדם גר בביתו, וסכום כפול אם הוא מאושפז במוסד גריאטרי (עדכון: בסוף שנת 2019 חברות הביטוח הפסיקו לשווק ביטוח סיעודי פרטי, וניתן להשיגו רק במסגרת קופות החולים).
רכישה של ביטוח פרטי במסגרת חברות הביטוח מהווה השלמה מצויינת לרובד של קופות החולים, מכמה סיבות:
- הביטוח הסיעודי של קופות החולים מוגבל ל-5 שנים בלבד, ואילו של חברות הביטוח יכול להיות גם ללא הגבלה בזמן.
- הביטוח הסיעודי של קופות החולים מוגבל ל-5,500 ש״ח בלבד, ואילו בחברות הביטוח יכולים לקנות כל סכום שרוצים.
- הביטוח הסיעודי של קופות החולים אינו מכסה מצב סיעודי שנוצר כתוצאה מתאונה.
- בחברות הביטוח ניתן לקנות ביטוח סיעודי מהיום הראשון. אך ניתן גם לקנות ביטוח שמכוסה רק לאחר 5 שנים מיום תחילת המצב הסיעודי, ובכך הוא מהווה השלמה לביטוח של קופות החולים. בהתאם גם עלותו זולה יחסית.
ערכי סילוק
מאפיין חשוב בביטוח סיעודי בחברות הביטוח הוא ערך סילוק. כלומר, התשלומים החודשיים עבור הביטוח כוללים מרכיב רזרבה לשנים הבאות. יוצא מזה שאם החלטנו להפסיק את התשלומים עבור הפוליסה, עדיין אפשר לקבל קצבת סיעוד אך בסכום מופחת.
לדוגמה: נניח שרכשנו ביטוח סיעודי בסכום של 20,000 ש״ח ואחרי כמה שנים החלטנו להפסיק את התשלומים. אם הפוליסה צברה ערך סילוק של 50% אז הביטוח נשאר בתוקף בסכום של 10,000 ש״ח (50% מ-20,000 ש״ח) ללא צורך בתשלומי פרמייה.
תביעות סיעוד
אחד התחומים הבעיתיים בתביעות ביטוח הוא ביטוח סיעודי. בגלל שמצבם התפקודי של כ-30% מהמבוטחים נופל בתחום האפור לפיכך הוא נתון לפרשנות. יוצא מכך שתביעות של מבוטחים אשר אינם מקבלים יעוץ מגורם מקצועי נדחות ע״י חברת הביטוח.
אנו פתרנו את הבעיה ע״י שאנו מחזיקים בסוכנות עו״ד שדואגת להדריך וללוות תביעות כך שהפרשנות של המבוטח תתקבל אצל חברת הביטוח.
מעוניינים בפרטים נוספים על ביטוח סיעודי. השאירו מספר טלפון ואחזור אליכם: